ТФОМС АО

20 лет ОМС. Публикация в газете ВОЛГА. Май 2013 г.

01.12.2013 14:52

Газета «ВОЛГА»   № 68, 17 мая 2013 г.

 

Мы двадцать лет охраняем ваше здоровье.

Системе обязательного медицинского страхования РФ и территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области  в этом году исполняется 20 лет. Как происходило ее становление, с какими проблемами пришлось столкнуться, каковы перспективы развития страховой медицины? Об этом  «Волге» рассказал директор территориального фонда ОМС Александр ЦИХ.

 - Александр Геннадьевич, как происходило становление системы обязательного медицинского страхования?

- Скажу сразу, что оно пришлось на очень непростой период перехода страны к рыночной экономике и  совпало с началом глобального изменения политических институтов. Именно тогда возникла необходимость реформы «непроизводственной сферы», в том числе и одного из основных компонентов социального страхования — медицинского, признанного основным и неотъемлемым правом человека.

И сегодня можно утверждать, что система обязательного медицинского страхования выдержала испытание временем и доказала свою нужность и состоятельность, обеспечивая финансовую стабильность здравоохранения, а главное, позволила сохранить для людей возможность получения бесплатной медицинской помощи.  За прошедшее двадцатилетие система обязательного медицинского страхования Астраханской области, как и в целом в Российской Федерации прошла трудный этап от создания и становления до эффективного развития и превращения в действенную государственную отрасль, стоящую на страже здоровья населения и обеспечивающую конституционные права граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

За период существования фонда при его непосредственном участии были реализованы следующие  проекты Правительства РФ: c 2005 по 2007  год  осуществлялось финансирование программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, с 2006 года -  финансовое обеспечение мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», в 2007-2008 гг  реализовывался  пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения Астраханской области, с 2011 года по настоящее время  совместно с министерством здравоохранения Астраханской области осуществляется реализация региональной программы модернизации здравоохранения Астраханской области, целью которой является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению Астраханской области.

Начиная с 2011 года осуществляется реализация нового Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании».

- В чем особенности новой финансово-экономической модели?

В 2013 году по всей стране осуществлен переход  к новой финансово-экономической модели на основе равного подушевого финансового норматива вне зависимости от того, где проживает гражданин в городе или сельской местности – одноканальному  финансированию через систему ОМС. Данная модель обеспечивает финансирование за счет средств ОМС  расходов не только по пяти традиционным статьям (заработная плата с начислениями, приобретение медикаментов, продуктов питания, мягкого инвентаря), но и расходов на содержание медицинских организаций (коммунальные услуги, аренда, связь, транспортные услуги и др.).

        Основными источниками финансового обеспечения ТПОМС в 2013 году являются субвенции Федерального фонда ОМС, межбюджетные трансферты из бюджета Астраханской области, прочие неналоговые доходы. 91,3% средств, из  которых формируется доходная база бюджета фонда,-  это средства субвенций Федерального фонда ОМС (5962,2 млн.руб.). По сравнению с 2012 годом объем этих средств увеличился в 1,9 раза.

          Субвенции включают в себя  средства, необходимые для финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи населению в объемах, гарантированных Российским законодательством, и для сохранения всех стимулирующих выплат, которые получали медицинские работники  в 2012 году  в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», региональной программы  модернизации здравоохранения, а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи. 

- Сохранены ли в 2013 году выплаты стимулирующего характера медицинским работникам?

- В составе субвенции ФОМС выплаты стимулирующего характера составляют 785,4 млн.руб., что выше уровня 2012 года на 8,5%, и это значит, что  необходимый уровень заработной платы абсолютно финансово обеспечен. 

В целях сохранения в 2013 году всех стимулирующих надбавок медицинским работникам введен механизм определения целевых стимулирующих тарифов  на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Стоит отметить, что при таком подходе соблюден основной принцип оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования «за оказанный объем медицинской помощи», т.е. за результат деятельности. При стопроцентном выполнении объемных показателей за отчетный  период медицинская организация получит средства на стимулирующие выплаты  в объеме не мене чем в 2012 году.   

В целях единообразного подхода к распределению выплат стимулирующего характера специалистам с высшим и средним медицинским образованием, участвующим в оказании медицинской помощи населению в рамках ТПОМС, постановлением министерства здравоохранения Астраханской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области были утверждены методические рекомендации по распределению данных выплат и методика оценки деятельности специалистов с учетом критериев качества оказания медицинской помощи. Разработанный электронный шаблон типовой карты оценки деятельности медицинского работника  сокращает затраты рабочего времени в медицинских организациях на осуществление расчетов и позволяет оценить деятельность каждого за определенный период. Работа по оценке  деятельности каждого работника медицинской организации по основным и дополнительным критериям осуществляется комиссионно с учетом мнения руководителей структурных подразделений и представителей профсоюзов.

           По результатам проведенного мониторинга за 1 квартал 2013 года  в целом по государственным бюджетным учреждениям здравоохранения  области, работающим в 2013 году в системе обязательного медицинского страхования, за счет всех источников финансирования средняя заработная плата по сравнению с 2012 годом у врачей увеличилась на 1,8% и составила 27,5 тыс.руб., у среднего медицинского персонала  выросла на 3,8% и составила 14,6 тыс.руб.,  у младшего медицинского персонала  - на 14,9% и составила 7,9 тыс.руб.

- Мы говорили о стимулирующих выплатах медицинским работникам, а существует ли система стимулирования МО и СМО за результаты деятельности?

Впервые в Астраханской области произведено поощрение медицинских организаций (далее – МО) по результатам оценки доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках выполнения территориальной программы ОМС, и страховых медицинских организаций (далее – СМО) по результатам оценки показателей деятельности СМО, работающих в системе ОМС, по итогам работы за 2012 год из средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области.

Основным документом для осуществления поощрений является приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

Показатели деятельности МО и СМО, методика их оценки, порядок определения размера вознаграждения, условия и порядок его выплаты были разработаны и утверждены территориальными нормативными актами. Оценка деятельности МО осуществлялась по следующим основным показателям:

- отсутствие обоснованных жалоб граждан на качество оказываемой медицинской помощи,

- удовлетворенность граждан качеством медицинской помощи,

- количество нарушений, выявленных СМО при проведении экспертиз качества оказания медицинской помощи,

- выполнение МО финансового плана и государственного задания по объемам медицинской помощи,

- укомплектованность штатных должностей врачебного и среднего персонала;

А для оценки деятельности СМО были приняты следующие показатели:

- отсутствие в деятельности СМО фактов нарушений законодательства по ОМС и использования средств ОМС,

- возможность курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам в установленных случаях,

- возможность беспрепятственного доступа в СМО лицам с ограниченными возможностями,

- наличие на сайте СМО рубрики «вопрос-ответ»,

- осуществление экспертиз качества оказания медицинской помощи застрахованным и выявление нарушений МО,

- наличие жалоб на действия СМО,

- предъявление претензий и исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.  

Выполнение показателей МО и СМО за 2012 год оценивалось комиссионно на основании установленных форм отчетности, результатов мониторинга и опросов граждан, итогов проверок и другой информации.

Медицинские организации номинировались по трем группам в зависимости от их форм собственности: государственные, ведомственные, частные, в т.ч. и индивидуальные предприниматели.

29.04.2013 комиссией по оценке результатов деятельности МО за выполнение показателей повышения уровня качества и доступности медицинской помощи из 64 организаций, работавших в системе ОМС в 2012 году, 13 признаны получателями выплат стимулирующего характера

Из государственных медицинских организаций это областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой, Александро-Мариинская областная клиническая больница, областной кардиологический диспансер, Центр медицинской профилактики, городская поликлиника №1, детская городская клиническая больница №2, городская клиническая больница №5, областной врачебно-физкультурный диспансер, детская городская поликлиника №4, детская стоматологическая поликлиника. Среди ведомственных медицинских организаций – правобережная больница Федерального медико-биологического агентства и клиническая больница №2 Федерального медико-биологического агентства, среди частных медицинских организаций, в т.ч. и индивидуальных предпринимателей, лучшим стало НУЗ «Медико-санитарная часть»

Первое место среди СМО присуждено АФ ОАО «СК «Согаз-Мед», второе место – филиалу ЗАО «МАКС-М» в г. Астрахани.

Поощрение победителей состоялось в преддверии празднования 20-летия образования территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области, денежные средства в сумме 23,1 млн.руб. направлены в адрес победителей.

- Каковы сегодня источники оплаты оказания медицинской помощи? Расскажите, пожалуйста, что сегодня входит в перечень платных и бесплатных услуг?

 За счет средств ОМС в 2013 году оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Астраханской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов. Этот перечень, утвержденный постановлением правительства Астраханской области от 25 декабря  2012  года, определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС медицинской помощи в следующих случаях: при инфекционных заболеваниях (за исключением туберкулёза, заболеваний, передающихся половым путём, ВИЧ-инфекции и СПИДа, которые финансируются за счет средств бюджета); при онкологических заболеваниях; болезнях эндокринной системы; нарушениях обмена веществ и расстройствах питания; заболеваниях нервной системы; болезнях крови и кроветворных органов; заболеваниях иммунной системы; болезнях глаз, уха и сосцевидного отростка; болезнях системы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы; заболеваниях кожи и подкожной клетчатки; болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани; при травмах, отравлениях и некоторых других последствий воздействия внешних причин; при врожденных аномалиях (пороках развития).

Кроме того, за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансирование мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан (взрослых и детей); применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), не включенных в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи; медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях; проведению гемодиализа; совместному нахождению одного из родителей при госпитализации ребенка в возрасте до 4 лет в круглосуточный стационар, а ребенка  старшего возраста – при наличии медицинских показаний, которое включает предоставление спального места и питания.

Медицинские услуги, не входящие в этот перечень, а также предоставляемые гражданам по их желанию (без медицинского направления), предоставление услуг повышенной комфортности (при стационарном лечении), оказание медицинских услуг вне очереди (кроме лиц, имеющих право на внеочередное оказание амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи), зубопротезирование, слухопротезирование и глазопротезирование (за исключением отдельных категорий граждан, предусмотренных законодательством Астраханской области) оказываются гражданам на платной основе.

Все лабораторные и инструментальные методы исследований, осуществляемые в рамках территориальной программы ОМС в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, проводятся бесплатно.

          Проведение таких дорогостоящих исследований, как компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ),  осуществляется бесплатно за счет средств бюджета Астраханской области при наличии направления в пределах объемов квот, установленных постановлением министерства здравоохранения Астраханской области от 12 декабря 2012 года. Согласно Правилам проведения населению Астраханской области КТ и МРТ, утвержденным данным постановлением, основанием для направления больного на эти виды исследования, является решение врачебной комиссии медицинской организации, направляющей больного при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и обосновании данного метода исследования лечащим врачом.

 - Наша область стала одним из трех пилотных регионов, где проходит внедрение универсальной электронной карты (УЭК). В каком состоянии сегодня этот проект?

УЭК - это материальный носитель, содержащий зафиксированную на нем в электронном виде информацию о пользователе карты и обеспечивающая доступ пользователя на получение государственных и муниципальных услуг. Одним из приложений УЭК является  электронный медицинский полис. В ближайшее время такую УЭК с электронным медицинским полисом сможет получить любой желающий гражданин, зарегистрированный на территории Астраханской области по месту жительства или по месту пребывания. Прием заявлений на получение УЭК будет осуществляться в головных офисах страховых медицинских организаций, работающих на территории Астраханской области – АФ ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Астрахани, в которых будут оборудованы специальные пункты по приему заявлений на получение УЭК. Выдача УЭК будет осуществляться бесплатно.

 Следует отметить, что гражданину, пожелавшему иметь УЭК, бумажный полис ОМС не выдается.

 В рамках реализации проекта УЭК на территории Астраханской области на первоначальном этапе будет обеспечен доступ не только к получению медицинских услуг в рамках электронного медицинского полиса, но и к другим социальным услугам: комплексная оплата услуг ЖКХ, оплата проезда в транспорте, электронная регистратура, возможность оплаты штрафов и налогов, получение субсидий, компенсационных выплат, пособий, пенсий, возможность безналичной оплаты товаров и услуг в торговых точках, Интернет-услуг,  и т.д. Планируется, что по мере развития проекта число услуг  на УЭК может достигнуть несколько тысяч.

- Возвращаясь к  теме двадцатилетия территориального фонда ОМС, хотим пожелать вам плодотворной работы  еще на долгие годы.

- Спасибо. Мы двадцать лет стоим на страже здоровья, и, поверьте, это не просто слова. Мы стремимся сделать все от нас зависящее, чтобы  у медицинских организаций было больше  возможностей увеличить расходы на медикаменты,  а у пациентов - получить качественную медицинскую помощь в полном объеме в соответствии со стандартами ее оказания. И я от душижелаю всем астраханцам – и тем, с кем мы непосредственно работаем, и тем, для кого мы работаем,  доброго здоровья, благополучия, успехов.

  Беседовала Марина Паренская