ТФОМС АО

Заявление о выборе (замене) СМО

1. Форма заявления о выборе (замене) СМО.

В __________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с:

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования:

1.

1) в форме бумажного бланка;

2.

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3.

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4.

4) отказ от получения полиса

Номер полиса:

Отсутствует [5]

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2. Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии) _________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

 1.6. Место рождения: __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность __________________

1.8. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ___________________________________________

1.11. Гражданство:___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

 а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

 к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ) 

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______

(при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом):

домашний

служебный

1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к

застрахованному лицу,

сведения о котором

указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись застрахованного лица/его представителя

Расшифровка подписи

Дата: ______________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ________

(подпись представителя

страховой медицинской

организации (филиала)

(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство № _____________________

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)


 При заполнении заявления исправления не допускаются.

 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

 Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

 Отмечается знаком «V».

 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

 Нужное подчеркнуть