Общие сведения
Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) является составной частью государственного социального страхования и призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
За прошедшие годы обязательное медицинское страхование в Астраханской области, как и в целом в Российской Федерации,
прошло путь от системы, делающей первые неуверенные шаги, до социально значимой отрасли, стоящей на страже здоровья населения, гарантирующей право граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Задача системы обязательного медицинского страхования - обеспечение прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи за счет гарантированного и целевого источника финансирования, каким являются средства обязательного медицинского страхования.
21.05.1993 решением малого Совета Астраханского областного Совета народных депутатов № 86 был создан Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования;
На первом этапе (1993-1994 годы) решались задачи, связанные с формированием структуры фонда. Одновременно с созданием системы сбора страховых взносов усилия были сосредоточены на разработке необходимой территориальной нормативно-правовой базы ОМС, обеспечении тесного взаимодействия между Фондом, Правительством Астраханской области, министерствами финансов и здравоохранения Астраханской области, органами местного самоуправления, налоговыми органами, а в дальнейшем с отделением Пенсионного фонда РФ по Астраханской области, комитетами Думы Астраханской области по бюджетной политике и здравоохранению, областным комитетом профсоюза медицинских работников. Требовалось также проведение информационно-разъяснительной работы с населением, плательщиками страховых взносов и медицинскими работниками;
1995 год стал этапом налаживания устойчивых взаимоотношений с медицинскими учреждениями области, причем Фонд пошел по пути включения в систему ОМС наряду с муниципальными медицинскими учреждениями областных ЛПУ, обеспечивая тем самым доступность застрахованных не только к первичной, но и к высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи;
С 1996 года большое внимание было уделено реализации его контрольной функции – созданию и развитию служб, осуществляющих контроль финансово-хозяйственной деятельности страховых медицинских организаций и медицинских учреждений и проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, а также защиты прав застрахованных граждан;
1998 год характеризуется завершением процесса становления системы обязательного медицинского страхования в области;
С 1999 года начался период развития и совершенствования ОМС на территории Астраханской области. Медицинским страхованием охвачено 95,5% от численности постоянно проживающего населения;
Начиная с 2001 года осуществляется формирование и согласование в установленном порядке государственного и муниципальных заказов-заданий для ЛПУ по выполнению территориальной программы ОМС;
С 2005 по 2007 г.г. фондом осуществлялась реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;
С 2006 г. и в настоящее время фондом осуществляется реализация национального приоритетного проекта «Здоровье»;
Со второго полугодия 2007 года при активном участии фонда на территории Астраханской области осуществлялась реализация пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
Начиная с 2011 года вступил в действие новый Федеральный Закон от 29 ноября 2010 го № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»;
В период с 2011 по 1 квартал 2013 года совместно с министерством здравоохранения Астраханской области осуществлялась реализация региональной программы модернизации здравоохранения Астраханской области. Целью Программы явилось улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению Астраханской области и включает в себя следующие задачи:
1.Укрепление материально-технической базы лечебных учреждений;
2.Внедрение современных информационных систем в здравоохранении;
3.Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.
В 2013 году Фондом осуществлен перевод лечебно-профилактических учреждений области преимущественно на одноканальное финансирование, через включение в тариф по ОМС всех статей расходов ЛПУ (за исключением капитального ремонта и строительства), что позволит улучшить качество и доступность оказываемой медицинской помощи, а также эффективно использовать средства здравоохранения Астраханской области.
С 2012 года за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляются единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим на работу в сельский населенный пункт, из расчета один миллион рублей на одного указанного работника.
С 2013 года совместно с министерством здравоохранения Астраханской области осуществляется реализация Указа Президента РФ №597 от 07.05.2012 по выполнению показателей «дорожной карты» по заработной плате медицинских работников.
За ряд лет существенно расширился перечень оказываемых медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС. Так, с 2013 года в рамках ТПОМС проводятся мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения, ЭКО), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации, заместительная почечная терапия методами гемодиализа и перитонеального диализа, медицинская реабилитация.
С 2014 года за счет средств ОМС оплачивается высокотехнологичная медицинская помощь, перечень видов которой увеличивается из года в год, а также финансируется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) по направлению лечащего врача при наличии медицинских показаний с учетом порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
В 2014 году существенно изменились способы оплаты медицинской помощи:
- за медицинскую помощь, оказываемую в условиях круглосуточного и дневного стационара оплата производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
- при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, введена система оплаты по дифференцированному подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся (по участковому признаку) лиц с учетом половозрастных коэффициентов.
С 2014 года задачи системы ОМС расширяются: от просто системы финансирования медицинской помощи к внедрению принципов пациентоориентирования и персонифицированного сопровождения каждого застрахованного в целях совершенствования механизмов защиты прав наших граждан.
В целях реализации поставленной задачи на территории Астраханской области с 2014 года осуществляется информационное взаимодействие при осуществлении информационного сопровождения страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.
С 2015 года в ОМС включена замена дорогостоящих речевых процессоров пациентам, страдающим сенсорной тугоухостью, и которым ранее были имплантированы речевые анализаторы.
В 2015-2016г.г. застрахованным оказывалась дополнительная специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в федеральных государственных учреждениях как на территории Астраханской области, так и за ее пределами.
С 2015 года оплата скорой медицинской помощи осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся (по участковому признаку) лиц с учетом половозрастных коэффициентов.
Следующий шаг в направлении внедрения принципов пациентоориентирования в 2015 году - индивидуальное информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости за счет средств ОМС.
В целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования с 1 июля 2016 года на территории Астраханской области организовано информационное сопровождение застрахованных лиц страховыми представителями страховых медицинских организаций на всех этапах оказания застрахованным медицинской помощи.
С 1 июня 2016 года в Астраханской области функционирует Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования, в который любой гражданин Российской Федерации может обратиться по вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием и получением медицинской помощи.
С 2017 года страховые представители будут содействовать привлечению застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий, а также осуществлять контроль их проведения.
Впервые, начиная с 2016 года, медицинские организации получили возможность осуществлять обучение медицинских работников по программам повышения квалификации, ремонт медицинского оборудования и приобретение медицинское оборудование стоимостью свыше 100,0 тысяч рублей за счет средств нормированного страхового запаса Фонда.
